“阿婆，你翻翻身，我看看你背上的皮肤有没有问题……”在湛江吴川市人民医院大山江分院，来自吴川市人民医院的主管护师何育飞边询问患者李阿婆情况，边娴熟地帮她翻身。

今年70多岁的李阿婆自1月中旬不小心摔伤后，便住进了吴川市人民医院。近日，李阿婆身体情况有所好转后，便下转至大山江分院。尽管大山江分院是乡镇级医院，但李阿婆仍可以享受到和县级医院——吴川市人民医院一样的服务，这得益于吴川紧密型县域医共体的深入建设。

近年来，湛江市高度重视紧密型县域医共体建设，湛江市政府出台相关政策，全面推动5个县(市)紧密型县域医共体建设，湛江市卫生健康局牵头财政、医保、人社、编办等部门，推动县域医共体在“行政、人员、财务、质量、药械、信息”六方面的统一管理，出台工作方案，在吴川市开展试点工作，湛江市财政为吴川县域医共体内医院的升级建设投入3000多万元。

根据湛江市的统一部署，吴川市探索以“联合病房和联合门诊”促进“双向转诊”落实的紧密型医共体改革之路，凝聚医疗、医保、医药“三医联动”的合力，深入推动医共体建设。吴川市紧密型医共体模式入选全国2021年优秀实践案例，在《健康报》登发推介。

铺开医共体建设

采取“一院一策”策略

3年前，吴川被确定为国家紧密型县域医共体试点县。紧密型县域医共体指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理、三级联动的县域医疗服务体系。

彼时，吴川已有4年多的医疗卫生服务管理县镇一体化开展经验，为紧密型县域医共体建设奠定了基础。吴川以试点县为重要契机，掀起了新一轮改革，着重耕好医共体建设“试验田”。2020年5月24日，在湛江市卫生健康局的总体部署下，吴川市人民医院挂牌成立了吴川市医共体总院，成员单位包括3家县级公立医院和17家镇卫生院(街道社区卫生服务中心)，标志着吴川市紧密型县域医共体建设工作全面推开。

医共体的第一个分院试点，选择了离总院几公里外的大山江分院(即大山江街道社区卫生服务中心)。那时，大山江分院的基础较差，业务用房仅有300多平方米，人才缺乏，医疗设备落后，整体医疗服务水平偏低。

医共体建设，从改变医院硬件开始。大山江分院原址上，一栋新楼拔地而起。在大山江分院工作了20年的护士长欧海燕一路见证了大山江分院的变化：“现在的环境好了很多，也增添了不少医疗设备，一般的检查都可以在这里做。以前医院只有20多名员工，现在有80名，还有总院驻点的17名医护人员。”

2020年7月，吴川市人民医院的肾病内科、血液透析中心整体迁至大山江分院，并引进了国际先进的设备，配备了空调系统和室内空气净化装置，透析治疗单元从以前的22床扩展至43床，透析质量与救治重症血液透析患者的能力大幅提升。至此，分院的软硬件建设和诊疗服务水平均得以提升。

有了大山江分院的成功经验，吴川逐渐铺开医共体的建设，利用总院的统筹功能，通过专科共建、临床带教、业务指导、远程诊疗、教学查房、人员流动、科研和项目协作等方式，将优质医疗资源下沉到医共体各个成员医疗机构。同时，创新管理机制，采取“一院一策”灵活策略，并建立由总院各成员单位共同参与的议事决策机制，逐步成立行政、人员、财务、医务、质量、药品、器械、医保、公卫、后勤10个管理中心。

在振文镇，吴川市医共体总院与振文镇卫生院共建运营，在肿瘤科及综合儿科率先提升的前提下，全面加强振文镇卫生院妇产科、综合外科病区建设，帮助组建“胸痛中心”，有效提升振文分院综合服务能力和专科建设，极大方便了振文镇及周边地区群众就医。

联合门诊+联合病房

畅通双向转诊绿色通道

2020年9月，吴川市人民医院在大山江分院设立综合科联合病房和联合门诊，探索基层医改创新举措。吴川市医共体总院派出医疗团队进驻主持日常诊疗工作，这意味着分院在某些领域，可以提供和总院同质化的医疗服务。

大山江分院综合科主任洪海潮从去年9月开始，便常驻在大山江分院。洪海潮来自吴川市人民医院，是疼痛康复方面的专家，和他一同来到分院的还有医用红外热像仪、射频治疗仪、内热式针灸治疗仪等医学仪器。

洪海潮驻点后，疼痛康复专科逐渐成为大山江分院的一大特色。“刚开始病人不多，我们慢慢做好服务，打响品牌，现在附近群众，包括不少茂名地区的患者都会前来求诊。”洪海潮说。

平时，洪海潮会利用交班的时间，向分院医生介绍新知识或新技术，有时带着他们一起为病人治疗，手把手指导，共同推动科室的进步。

目前，吴川成立了以医共体总院院长为组长、17个乡镇分院共同参与的联合门诊和联合病房运行领导小组，建立总院主导、分院协作、全市医疗系统共同参与的工作机制;同时，成立双向转诊管理中心，统筹医共体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务。

所谓的双向转诊，指总院把符合下转指征的患者下转到乡镇分院联合病房，并提供患者住院治疗情况及后续治疗康复、护理方案，确保下转患者在联合病房能享受县级医院同质化的医疗卫生服务。同时，建立突发病情紧急转诊机制，在分院就诊、病情出现变化的康复期病人也能够及时上转到县级医院。

大山江分院综合科共设有37张病床，其中6张专门接收市人民医院进入康复期治疗的住院下转患者。双向转诊既可以满足患者康复治疗的需要，也能解决县级医院病床紧张的问题，同时进一步推进县域医共体建设，缓解群众看病难的问题。

去年11月起，何育飞便担任大山江分院的兼职护士长，每周她都要到分院三四次，每个月提供一次培训。总院和分院间近4公里的路程，她总是随叫随到，骑着“小电驴”已不知穿梭了多少次。

“一开始，分院护士比较少接触如插尿管、胃管之类的护理工作，后来，有更多病人入住，她们的技术也越来越娴熟。”何育飞说，在分院她经常带教指导，对她本人而言，这也是一种挑战和提升。

大数据管理慢病

推进县镇村三级医疗网络建设

“医院累计管理患者近11万人，将高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、慢性肾功能衰竭的患者进行管理，通过系统，可以看到患者所患疾病、就诊记录、血压、血糖等数据。”在吴川市人民医院，吴川市慢病健康管理中心办公室主任李小娜向记者介绍道。

李小娜所介绍的，是吴川市慢病管理大数据平台。2020年10月，吴川市慢病管理中心成立，该中心由内分泌专家、专科护士和网络信息员组成，负责县域内慢性病统筹管理工作。

去年7月，慢病管理大数据平台正式投入使用，是湛江首个使用信息化平台进行慢病管理的医院。

“我们根据相关指南、教科书制定推送内容，再通过工程师进行定制，根据患者情况精准推送。目前，对患者的各类服务中，药学服务是最多的，系统会根据患者情况，通过微信或短信自动推送药物使用量、使用说明等。”李小娜说。

目前，吴川市医共体总院已经通过慢病管理平台连通了各分院。吴川计划2022年申请慢病中心认证，并在未来两年内统一规范全市医共体的慢病管理。

此外，根据实际就医需求，医共体总院与各镇(街)分院和部分人口较多的村卫生站建立了远程会诊项目，总院可通过远程医疗平台为各分院和村卫生站提供动态心电图等病例会诊、分析及报告传送服务，为群众提供极大的便利。

为了打通农村群众就诊的“最后一公里”，吴川还开展“党员+村医通”工作，总院13个党支部分片“承包”全市15个镇(街)196个村(居)委会，每个村(居)委会建立一个“村医通”微信群，配备党员和医生，每户群众派一人加入微信群。目前已入群群众3.6万户，累计宣传健康知识1.1万条，已答复医疗咨询1300多条。

随着紧密型县域医共体建设的不断推进，吴川有序就医格局初步形成。2021年上半年县域内基层门急诊占比37.25%，县域内基层住院占比28.33%，县域内住院率83.3%，牵头医院出院人次中下转患者数量占比1.674%，比2020年同期都有明显提高。吴川医共体工作经验获得国家人口与健康科学数据中心和中国医共体网联合颁发的一等奖，国家卫健委、广东省卫健委主管的刊物均进行了报道推介，《健康报》将吴川紧密型县域医共体建设经验列入医共体建设优秀实践案例。

吴川市卫生健康局局长曾晓娥表示，今年吴川将加大财政投入，推进医共体总院的医疗中心建设，建立医务人员保障激励机制，继续推进财务、质量、药械、耗材等方面的统一管理，更好地落实分级诊疗及双向转诊，推进县、镇、村三级医疗网络建设，让群众在“家门口”就能享受优质的医疗服务。

特写

一名脑梗病人的转诊经历

双向转诊

让患者省力省心

今年2月初，54岁的李扬(化名)因为中风引发脑梗，病情危急，送入吴川市人民医院抢救。经过近20天的治疗，李扬的病情逐渐稳定，并进入康复期。李扬是大山江街道人，2月24日，他通过双向转诊，转入吴川市人民医院大山江分院进行中风后遗症康复治疗。

“刚转到大山江分院的时候，病人的生命体征比较平稳，但是存在吞咽困难、意识不清的情况，得用胃管辅助进食，也没办法说话。”洪海潮说。

作为李扬的主治医生，洪海潮几乎每天都要到病房里巡查，也为其制定了治疗方案。通过特定穴位针灸、关节康复训练、语言康复训练等，李扬的情况渐渐有了起色，双脚能动了，也能够稍微进食。

大山江分院护士长欧海燕介绍，在分级诊疗制度下，大山江分院属于基层医疗机构，医保起付标准低，报销比例高，从县级医院转诊到乡镇级医院后，相应的收费标准也会有所下降。

3月7日，在大山江分院住院12天后，李扬出现尿潴留，排尿困难，医护人员经过商议，决定再次将李扬转送到吴川市人民医院。洪海潮说，这是因为吴川市人民医院有对应的泌尿专科和医生，相关仪器更为齐全，更有利于病人的康复。

为此，大山江分院派出专门的医生、护士和救护车，通过双向转诊绿色通道，将李扬转到吴川市人民医院进行治疗。

“双向转诊之后，我们两边的医生护士都会交接病情、了解患者情况，以便更好地推动后续治疗。”洪海潮说，双向转诊制度的落地，让患者“上得去，也下得来”，有助于合理利用城乡医疗卫生资源，减轻总院医疗压力，盘活分院医疗资源，让患者更加省心省力。(●南方日报记者林露通讯员肖书琴李区黎李林伯新)